ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании статьи 89 УИК РФ

ПРОШУ

Включить меня в график на длительное свидание с

Дата рождения:

Отделение\отряд: № , (если не знаете номер отделения/отряда, указывайте 0)

на суток, предпочтительно с г. по г.,

с предоставлением дополнительных услуг согласно тарифу.

С ответственностью за правонарушения, предусмотренные ст.19.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях «Передача, либо попытка передачи запрещённых предметов лицам, содержащимся в учреждениях уголовно-исполнительной системы», в том числе средств мобильной связи, ознакомлен(а). С тем, что факт обнаружения и изъятия у меня запрещённых предметов, в том числе и по забывчивости, считается попыткой передачи запрещённых предметов осужденным ознакомлен(а).

На досмотр личных вещей до и после длительного свидания согласен(а).

С правилами поведения в комнатах свиданий и правилами пожарной безопасности ознакомлен(а).

Прошу предоставить Ваш ответ:

по указанным мной контактным данным.

К заявлению прилагается:

Приложения:
Скан \ фото документов, относящихся к обращению